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Evaluation du dispositif des recours contre tiers menés par les caisses d’assurance maladie (déclaration par les hôpitaux)


F.Salas (IGAS)

Le recours contre tiers est l’action d’une caisse de sécurité sociale contre l’auteur (le tiers responsable), d’un dommage corporel subi par un assuré (accident de la route, coups et blessures volontaires, accidents médicaux fautifs, etc.). L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’assurance maladie du fait de ce dommage.
Pour pouvoir mettre en jeu la procédure de recours contre tiers, l’organisme d’assurance maladie doit avoir été informé que les dépenses qu’il a prise en charge proviennent d’un accident et avoir établi qu’un tiers en est partiellement ou totalement responsable. Les articles L 376-1 et D 376-1du code de la sécurité sociale ont été modifiés à plusieurs reprises pour renforcer les sources de signalement de ces accidents à l’assurance maladie.
Les établissements de santé sont les troisièmes sources de signalement des accidents susceptibles de donner lieu à recours contre tiers. Ils sont à l’origine de 8 % des signalements, après les assureurs de la victime et la victime elle-même qui sont à eux deux à l’origine de 60 % des signalements. Les établissements de santé signalent quatre fois moins d’accidents que les assurés et les assureurs.
Cette mission avait pour objet d’examiner les conditions dans lesquelles les établissements s’acquittent de leur obligation légale et réglementaire en l’absence de sanction en cas d’inexécution.

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Avertissement

Certains acteurs du champ sanitaire sont actuellement sollicités au téléphone par des personnes se présentant comme des membres de l'IGAS, ou mandatées par ce service, pour obtenir des informations sur leurs activités et leur clientèle.

L'IGAS invite les personnes sollicitées à ne communiquer aucune information dans ces circonstances. Elles doivent savoir que les inspecteurs de l'IGAS ne procèdent pas à des investigations inopinées par téléphone et qu'ils ne s'adressent jamais de manière anonyme aux organismes qu'ils contrôlent ou auprès desquels ils recueillent des informations.