Evaluation des mesures dérogatoires portant sur les soins urgents et non programmés pour l’été 2022


Stéphanie FILLION, Dominique GIORGI, Dr Christine GARDEL et Marc PENAUD (IGAS)

Déjà fortement fragilisé par plus de deux années de crise sanitaire, le système de santé français a traversé, au cours de l’été 2022, une situation de tension majeure, particulièrement au sein des services d’urgences. A la suite des recommandations de la mission flash sur les urgences et soins non programmés de juin dernier, un ensemble de mesures ont été prises, afin de renforcer l’organisation de l’accès aux soins urgents et non programmés pendant la période estivale.

Elles constituaient une « boîte à outils » au service des acteurs des territoires, avec une mobilisation différenciée en fonction de leurs besoins spécifiques. A ce titre, les Agences régionales de santé ont notamment pu autoriser les établissements de santé à réguler l’accès des patients à leurs services d’urgences.

La mission de l’Igas, réalisée en août et septembre, devait évaluer les modalités et le niveau de déploiement des mesures prises, ainsi que leurs résultats, relever les organisations territoriales innovantes ou, à l’inverse, les difficultés ou freins repérés. Enfin, elle devait apprécier l’intérêt d’une potentielle pérennisation ou généralisation de tout ou partie de ces mesures.

Que montre le rapport ?

• Les mesures de régulation à l’accès aux services d’accueil des urgences (SAU) s’inscrivent dans un continuum et leur succès potentiel nécessite à la fois ;
-  une communication récurrente sur le bon usage des urgences ;
-  un renfort de la régulation SAMU Centres 15 ;
-  le déploiement de la régulation par le service d’accès aux soins (SAS), avec des moyens humains et informatiques adaptés.

Ces trois dispositifs apparaissent comme des prérequis à une politique d’accès régulé aux urgences. Quant aux effets des dispositifs de régulations mis en œuvre cet été, ils apparaissent, à ce stade, bien orientés. Toutefois, on ne dispose pas d’un recul suffisant pour conclure encore, de manière certaine, à la fois à leur impact positif et à l’absence d’effets adverses.

• Les mesures visant à augmenter les capacités de réponse en ambulatoire à la demande non programmée, portant soit sur les acteurs des soins non programmés (augmentation de l’offre et de la rémunération majorée pour des soins non programmés régulés par le SAMU), soit sur les vecteurs mobilisables pour en faciliter l’accès, (télémédecine et transports sanitaires) n’ont pas toutes été déployées cet été.
Des éléments probants ont cependant pu être identifiés comme le recours aux infirmiers libéraux.

• Quant au maintien de la réponse aux urgences vitales et graves, il passe à la fois par :
-  une organisation territoriale des soins urgents qui permet une mutualisation des ressources humaines ;
-  l’utilisation de vecteurs complémentaires au SMUR, paramédicalisés ;
-  un renforcement des moyens humains disponibles, permis par des mesures d’attractivité.

• Enfin, le rapport montre un impact positif, là où elles sont mises en œuvre, des mesures, qui permettent de fluidifier l’aval des urgences, et notamment la gestion des lits, la possibilité de joindre directement les spécialistes hospitaliers, de s’appuyer sur des solutions d’hospitalisation à domicile ou de sortie d’hospitalisation en Ehpad.

Que recommande le rapport ?
-  de poursuivre les expérimentations de régulation à l’entrée des services d’urgences et d’en tirer les enseignements en même temps que l’expérimentation en cours d’évaluation sur le forfait de réorientation aux urgences (FRU) au printemps 2023.
-  de prolonger la dérogation pour des fermetures partielles en attendant leur organisation dans le cadre du décret « antennes d’urgence » en préparation.

Parallèlement et de manière indispensable, le rapport recommande :
-  de renforcer la régulation par les centres 15 ;
-  de déployer les SAS
-  de poursuivre la communication adaptée sur le « juste recours aux urgences ».

S’agissant des alternatives en ville, le rapport propose de ne pas maintenir la possibilité d’une ouverture des maisons médicales de garde le samedi matin, ni la prise en charge intégrale des téléconsultations. La majoration des actes de SNP pourrait être maintenue jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine convention médicale qui permettra de réaborder ce sujet. En revanche, la mission considère qu’il est indispensable de poursuivre la dynamique engagée en termes de mobilisation des infirmiers, de simplification des protocoles de coopération, de développement des téléconsultations et de facilitation du recours aux transports sanitaires par la régulation vers le secteur libéral.

Au total, pour la plupart des mesures concernant la réponse aux urgences vitales et graves, et la fluidification des parcours d’aval, une pérennisation est préconisée.

Une instruction relative aux mesures de soutien pour le système de santé durant l’automne et l’hiver 2022 – 2023 prend d’ores et déjà très largement en compte les conclusions et recommandations de l’IGAS.

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